Выполняя работу на высоте по наряду-допуску, слесарь-ремонтник при спуске по лестнице вниз потерял равновесие

Производственная ситуация № 92/253-05,
возникшая 16 октября 2005 г. в 9 ч. 40 мин. в организации ООО «Алтайский тракторный завод - Запчасть» (ООО «АТЗ-Запчасть») в г. Рубцовске Алтайского края, которая привела Х. А.И. в возрасте 50 лет к несчастному случаю с тяжелым исходом.
        Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
Несчастный случай произошел в термообрубном корпусе сталелитейного цеха ООО «АТЗ-Запчасть» при спуске пострадавшего по лестнице на пол помещения. Внутри термообрубного корпуса на участке по обработке траков были установлены подмости высотой 5 м, изготовленные из дерева хвойных пород, сорт дерева не определялся. Настил подмостей размером 2x4 м располагается на расстоянии 0,2 м от стены внутреннего помещения цеха, 0,3 м от металлической балки и 0,6 м от наружной стены здания. Настил имел ограждение высотой 1 м, опоры настила подмостей жестко скреплены перекладинами и раскосами. На расстоянии 0,3 м от настила установлена лестница длиной 5 м, верхний конец которой закреплен к балке, проходящей на высоте 4,5 м. Нижним концом лестница опиралась о стол высотой 0,85 м, изготовленном из листового металла и прочно закрепленном в пол помещения. Со стороны лестницы сломана верхняя перекладина, соединяющая опорные стойки подмостей. Место падения пострадавшего ровное, сухое. Пострадавший находился на полу на левом боку, головой к стене, ногами к лестнице, лицом к центральному проходу.
Акт приемки подмостей в эксплуатацию и индивидуальный проект изготовления не представлены.
        Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Подмости индивидуального изготовления.
        Обстоятельства несчастного случая:
14 октября 2005 г. механик цеха И.В.И. с целью устранения угрозы падения профна-стила кровли, пришедшего частично в негодность, дал задание старшему мастеру Б.И.П. о проведении ремонтных работ по усилению профнастила над траковым участком термообрубного корпуса. Для производства работ под руководством старшего мастера Б.И.П. была организована бригада в составе слесарей-ремонтников Х.А.И., С.С.В., Б.А.И., выписан наряд-допуск на производство работ, проведен целевой инструктаж. 16 октября 2005 г. старший мастер Б.И.П. со слесарями-ремонтниками С.С.В. и Х.А.И. поднялись по деревянной приставной лестнице на подмости, с которых произвели очистку от пыли и ржавчины балки, поддерживающей профнастил. Для дальнейшего производства работ необходимо было подготовить металлический уголок для укрепления профнастила. С этой елью бригада стала спускаться по лестнице на пол помещения. Лестницу снизу придерживал слесарь-ремонтник Б.А.И. Первым спустился Б.И.П., за ним С.С.В. При спуске по лестнице у Х.А.И. закружилась голова и он, потеряв равновесие, стал падать, при этом ухватился за первую от настила подмостей перекладину, но перекладина сломалась и пострадавший упал вниз.
        В ходе расследования комиссия установила:
1. Подмости изготовлены при отсутствии проекта, акт приемки в эксплуатацию отсутствует.
2. В конструкции подмостей был применен материал со скрытым дефектом, сорт породы дерева не определялся, прочность не определялась.
3. Пострадавший был допущен к работе на высоте без медицинского осмотра.
        Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
Закрытая травма грудной клетки. Переломы 2-3-4-5 ребер справа, 3-4-5-6-7 ребер слева, правосторонний пневмоторакс, компрессионный перелом тела 4-го поясничного позвонка II-III степени.

Дерево событий несчастного случая
Рисунок 6.34 - Дерево событий несчастного случая

    I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Слесарь-ремонтник;
2 - Стаж работы по профессии - 12 лет 3 месяцев;
3 - Вводный инструктаж - проведен 03.08.99 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (целевой) - проведен 16.10.05 г.;
5 - Стажировка - проводилась с 10.08.05 г. по 14.08.05 г.;
6 - Обучение по охране труда - проводилось с 05.04.00 г. по 29.06.00 г.;
7 - Проверка знаний по охране труда - проводилась 06.09.05 г.;
8 - Алкогольное опьянение - нет.
    II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Работа на высоте;
2 - Неисправность или ненадежность средств защиты;
3 - Психическое расстройство работника;
4 - Медицинские противопоказания.
    III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Неисправность средств подмащивания, чем нарушены требования межотраслевых правил ПОТРМ12-2000 и СНиП 12-03-2001;
2 - Неудовлетворительная организация производства работ, допуск к работам на высоте без присмотра ПОТ РМ 012-2000, ч. 13 ст. 212 ТК РФ.
    IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - Генеральный директор ООО «АТЗ-Запчасть» Х.М.Ш., который не обеспечил безопасное производство работ на высоте и прохождение медицинских осмотров работающих, чем нарушил требование ч. 1,2,3,13 ст. 212 ТК РФ и п.п. 2.2.2, 2.2.3, 2.2.8, 2.2.19, 2.2.32, 9.1 Межотраслевых правил по охране труда при работе на высоте, ПОТ РМ 12-2000, п. 7.4.14 СНиП 12-03-2001 Безопасность труда в строительстве; ч. 1 «Общие требования», п. 2.1 ГОСТ 24258-88 «Средства подмащивания».
    V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Запретить использование средств подмащивания без акта приемки в эксплуатацию, без исполнительской конструкторской документации. Срок: с 07.11.05 г.;
2 - Запретить производство работ на высоте без медицинского осмотра работников. Срок: с 07.11.05 г.;
3 - Разработать положение о функциональных обязанностях руководителей и специалистов по охране труда в ООО «АТЗ-Запчасть». Срок: 01.01.06 г.
Предыдущая Вперед





Полезная информация: