Крановщица С., пытаясь понять, что происходит с поднимаемым грузом, сместилась со своего рабочего места

Травмоопасная ситуация № 9/164-05
в организации ОАО «КЖБИ - 1» г. Барнаула, которая 01 июля 2005 года в 13 часов 00 минут привела Северскую М.Е. в возрасте 31 года к несчастному случаю с тяжелым исходом.
        Краткая характеристика места, где произошёл несчастный случай:
Мостовой кран МК-5 зав. номер 461434, год выпуска 1981 г., завод-изготовитель: ПО «Подъемник» г. Ташкент.
        Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Замочная скоба на дверце распределительного устройства в кабине крана.
Схема места происшествия показана на рисунке 8.3.

Рабочая ситуация
Рисунок 8.3 Схема места происшествия

1 - лестница входа в кабину крана;
2 - контроллер хода крана;
3 - контроллер грузовой;
4 - кресло машиниста крана;
5 - контроллер хода каретки крана;
6 - скоба (место травмирования головы пострадавшей);
7 - распределительное устройство;
8 - пульт управления краном.
Рисунок 8.3 - Схема место происшествия
    Обстоятельства несчастного случая:
В формовочном цехе № 1. 2-ой пролет, работая на мостовом кране МК-5 рег. № 4067 выполняла работу по перемещению сборного ж/бетона из пропарочной камеры на место складирования. Подъехав на кране к пропарочной камере для того, чтобы снять крышку с камеры, опустила стропы по центру пропарочной камеры, зацепщик Климов С.А. зацепил крюки за петли пропарочной камеры подал сигнал к пробному подъему, машинист крана Се-верская М.Е. сделала пробный подъем на высоту 300 мм от уровня верха пропарочной камеры, при этом оборвалась одна ветвь стропа, от этого произошёл незначительный рывок кабины крана. В момент рывка машинист крана приподнялась с места и выглянула в окно кабины крана вниз, что бы посмотреть, что случилось. Несколькими секундами позже оборвались ещё две ветви стропа одновременно. Крышка осталась висеть на одной ветви стропа, накренившись на верх пропарочной камеры. В это время произошёл ещё один рывок большей силы кабины крана. Оторванные части ветвей разлетелись в разные стороны. В этот же момент отлетели в разные стороны по одному звену цепи от каждой ветви стропа, двигаясь маятником. От неожиданного реактивного толчка, машинист крана резко отпрянула назад. В результате получила травму головы о замочную скобу на дверце распределительного устройства в кабине крана.
    Характер полученных повреждений, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
Травма относится к числу тяжелых ОЧМТ, ушиб головного мозга, острый период, ушибленные раны телесной области слева.

Рабочая ситуация
Рисунок 8.4 Рабочая ситуация


Дерево событий несчастного случая
Рисунок 8.5 - Дерево событий несчастного случая

    I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия гр. Северской М.Е. - машинист мостового крана;
2 - Стаж работы по профессии при возникновении несчастного случая - 1 год 9 месяцев;
3 - Вводный инструктаж - проведен 26.11.02 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (повторный) по профессии - 16.06.05 г.;
5 - Стажировка - с 01.10.03 г. по 15.10.03 г.;
6 - Обучение по охране труда по профессии - с 01.02.05 г. по 22.02.05 г.;
7 - Проверка знаний по охране труда по профессии - 16.02.05 г. протокол № 3;
8 - Алкогольное опьянение - не было.
    II - Ветвь опасностей в работе:
1 - Неисправность оборудования (стропов);
2 - Торчащие или выступающие элементы конструкции в кабине мостового крана;
3 - Инерционная отдача при обрыве строп (ударное столкновение оператора крана с элементами его конструкции в кабине);
4 - Торчащие или выступающие элементы конструкции в кабине крана.
    III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Непроизвольное резкое движение головой назад - реакционная отдача при обрыве троса от перегруза;
2 - Недостаточный обзор происходящих событий при перемещении грузов кранами;
3 - Проектировщиками не предусмотрена защита крановщика от сил инерции при обрыве строп от перегруза.
    IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - Нач. формовочного цеха № 1 - нарушил п. 2.5 должностной инструкции и требований ГОСТ 12.2.003-91 п. 2.1.7.;
2 - Зам. нач. цеха Е. нарушил п. 2.5 должностной инструкции;
3 - Механик цеха П. нарушил п. 2.5 должностной инструкции.
    V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Применить дисциплинарное взыскание к руководителям цеха № 1;
2 - Провести комиссионное обследование кабин кранов для выявления травмирующих факторов;
3 - Провести внеплановый инструктаж.
Предыдущая Вперед





Полезная информация: