Oператор термопластавтомата Б. из-за неисправности машины вручную вытаскивала детали из штампового пространства

Травмоопасная производственная ситуация № 58/214-05
произошла 8 сентября 2005 г. в 13 ч. 00 мин. в г. Барнауле в организации ЗАО «Бионт» по производству изделий из пластмасс, которая обусловила возникновение тяжелого несчастного случая с рабочей Б.Н.А. 1965 г.р.
        Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
В производственном помещении, принадлежащем ЗАО «Сибспецэнерго», ЗАО «Бионт» на праве аренды согласно договора от 20 июня 2005 г., установлена машина для литья под давлением пластичных материалов с числовым программным управлением мод. ДЗ/32-250П (термопластавтомат), не имеющая исправного защитного ограждения в виде двери без смотрового стекла, механизма запирания для запирания и удерживания инструмента (пунсона и матрицы) в сомкнутом состоянии. Дверь без смотрового стекла в закрытом состоянии сблокирована с работой термопластавтомата в автоматическом режиме, и не закрывает доступ к движущимся частям механизма запирания. Режим работы выталкивателя изделий из матрицы - неисправен.
        Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Машина однопозиционная для литья под давлением пластических материалов с числовым программным управлением мод. ДЗ/32-250П, изготовлена ПО «Прессмаш» г. Одесса, 1992 года выпуска.
Обстоятельства несчастного случая:
8 сентября 2005 г. оператор термопластавтоматов Б.Н.А., не имеющая профессиональной подготовки по профессии и разряда, не прошедшая полноценного инструктажа и стажировки на рабочем месте, а так же обучения безопасным приемам труда, получила задание от инженера-наладчика Ж.А.В. на выполнение работы по изготовлению пластмассового ведра на термопластавтомате. Наладчиком Ж.А.В. была произведена наладка автомата на изготовление пластмассового ведра в автоматическом режиме, при котором двери защитного ограждения постоянны закрыты, и установлен временной промежуток времени такой, что когда при полном раскрытии штампового пространства (механизм запирания штампового пространства), должно срабатывать выталкивающее устройство и изделие должно выталкиваться за пределы матрицы и машины. Во время работы оператора Б. Н.А. функция удаления изделия машиной не работала. Поэтому при автоматическом цикле раскрытия штампового пространства Б.Н.А. левой рукой вынуждена была вытаскивать отштампованное ведро из матрицы через дверь, не имеющую защитного стекла. Но при нахождении руки в штамповом пространстве она случайно нажала кнопку «сжатие» (т.е. прессование), при этом она не успела вытащить ведро, как началось закрытие пресс-формы. Ведро от сжатия деформировалось, а рука ее получила повреждение в виде неполного отчленения левой кисти на уровне лучезапястного сустава.
Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
Неполное отчленение левой руки на уровне лучезапястного сустава.

Дерево событий несчастного случая
Рисунок 7.6 - Дерево событий несчастного случая

    I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Оператор термопластавтоматов;
2 - Стаж работы по профессии - 10 дней;
3 - Вводный инструктаж - не проводился;
4 - Инструктаж на рабочем месте (первичный) - проведен своевременно;
5 - Стажировка - не проводилась;
6 - Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай - не проводилось;
7 - Проверка знаний по охране труда - не проводилась;
8 - Алкогольное опьянение - нет.
    II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Отсутствие ограждения опасной зоны при изготовлении изделий на термопла-ставтомате;
2 - Неисправность автомата (выталкивание изделия из матрицы и удаление его за пределы штампового пространства не работало);
3 - Удаление изделий вручную из опасной зоны.
    III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Ошибочное включение термопластавтомата на сжатие пресс-формы, когда руки оператора находятся в опасной зоне машины;
2 - Нахождение рук в опасной зоне работающей машины;
3 - Эксплуатация неисправной машины однопозиционной для литья под давлением (термопластавтомат) без исправного ограждения ст. 212 ТК РФ: п. 2.1.5; п. 2.4.3 ГОСТ 12.2.003-91 ССБТ «Оборудование производственное. Общие требования безопасности»; п. 6.14 Эксплуатационная документация на машину мод. ДЗ/32-250П, стр. 86-87;
4 - Допуск к самостоятельной работе на термопласт автомате работника, не прошедшего в установленном порядке профессиональной подготовки по профессии оператора, а также без проведения инструктажа и стажировки на рабочем месте по охране труда, ст. 212 ТК РФ; ст. 225 ТК РФ; п. 2.8.3 ГОСТ 12.3.002-75 ССБТ «Процессы производственные. Общие требования безопасности»; п. 15.1.9 Эксплуатационная документация ДЗ/32-
250П, стр.266.
    IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - Б.А.А. - директор ЗАО «Бионт» не обеспечил безопасную эксплуатацию производственного оборудования и не проконтролировал исправное состояние термопластавтома та. Допустил к самостоятельной работе на термопластавтомате работника, не прошедшего в установленном порядке профессиональной подготовки по профессии оператора, а также без проведения инструктажа и стажировки на рабочем месте по охране труда, чем нарушил ст. 212, 225 ТКРФ, п.2.1.5; п. 2.4.3 ГОСТ 12.2.003-91 ССБТ «Оборудование производственное. Общие требования безопасности»; п. 2.8.3 ГОСТ 12.3.002-75 ССБТ «Процессы производственные. Общие требования безопасности»; п.п. 15.1.9, 6.14 Эксплуатационная документация на машину мод. ДЗ/32-250П, стр.86,87,266.
    V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Восстановить стекло в двери защитного ограждения. Срок - немедленно;
2 - Разработать инструкцию по охране труда для операторов термопластавтома-тов, технологическую инструкцию, отвечающую требованиям нормативных правовых актов по охране труда и эксплуатационной документации. Срок до 30.09.05 г.
Рисунок 8.39 - Дерево событий несчастного случая
Предыдущая Вперед





Полезная информация: Выгодно термопластавтомат купить в Полимерсервисе | Купить термопластавтомат на сайте производителя.