Повар Е. пыталась «на ходу» электромясорубки вытащить рукой шнек
Травмоопасная ситуация № 59/215-05
возникла 9 сентября 2005 г. в 11 ч. 00 мин. в г. Барнауле в организации
МУП «Комбинат школьного питания» и привела к
несчастному случаю с тяжелыми последствиями повара Е.Е.В. 1984 г.р.Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
Варочный цех столовой школы № 110. В помещении пол ровный, сырой, освещение естественное и искусственное. По периметру помещения и в центре установлено торгово-технологическое оборудование.
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Мясорубка МИМ-500 производственного объединения «Беларусьторгмаш» Баранович-ского завода торгового машиностроения.
Обстоятельства несчастного случая:
9 сентября 2005 г. в 7 ч. повар Е.Е.В. в соответствии с трудовым договором приступила к работе в школьной столовой № 110. В ее обязанности входило приготовление пищи, чистка оборудования и отпуск готовой продукции. Повар О.Е.Г. после работы на мясорубке поручила ее санитарную обработку (частичную разборку, чистку, мытье, сборку) ученице из училища Ж.О.В., проходившей практику, но она не смогла ее разобрать, попросила повара Е.Е.В. помочь. Е.Е.В. сняла загрузочную тарелку, отдала Ж.О.В., чтобы она отнесла ее на мойку. Сама стала толкачом выталкивать шнек, но он не выходил из горловины мясорубки. Мясорубка в это время не была укомплектована рукояткой для выталкивания шнека и Е.Е.В. включила мясорубку, чтобы шнек можно было вытолкнуть, и через несколько секунд выключила ее, так как он не выходил из горловины. Е.Е.В. стала выдвигать шнек рукой, и в это время произошло непроизвольное включение мясорубки, и шнек стал затягивать пальцы правой кисти в мясорубку. Она почувствовала сильную боль и левой рукой попыталась выключить машину. Машина остановилась. Она освободила поврежденную руку и закричала. На крик прибежали работники столовой, перевязали руку полотенцем и вызвали школьного врача, который оказал пострадавшей первую помощь.
Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
Травматическая ампутация 1, 2, 3, 4, 5 пальцев правой кисти, рвано-размозженная рана.
Рисунок 8.40 - Дерево событий несчастного случая
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Повар;
2 - Стаж работы по профессии - 3 года 5 месяцев;
3 - Вводный инструктаж - не проводился;
4 - Инструктаж на рабочем месте - не проводился;
5 - Стажировка - не проводилась;
6 - Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай - не требуется;
7 - Проверка знаний по охране труда - не требуется;
8 - Алкогольное опьянение - освидетельствование не проводилось.
II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Работа по отладке механизма при не выключенном электроприводе мясорубки;
2 - Нахождение рук в опасной зоне работающей мясорубки;
3 - Самопроизвольное включение машины.
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования. Нарушение п.п. 4.2, 6.1.13, 6.1.32, 6.1.34, 6.1.41, 6.8.1, 6.16.5, 6.16.6 Межотраслевых правил по охране труда в общественном питании ПОТРМ-011-200;
2 - Нарушение Р.1 п. 1.5, Р.2 п. 2.2, Р.3 п.п. 3.1, 3.2 Инструкции по технике безопасности при эксплуатации мясорубки МИМ-500; памятки... Руководства по эксплуатации мясорубки МИМ-500; ст. 22, 212 ТК РФ;
3 - Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, не проведение обучения и проверки знаний по охране труда. Нарушение п.п. 5.2, 7.1.1, 7.1.3, 7.1.2, 7.1.4, 7.2.1, 7.2.2, 7.2.4, 7.2.5, 7.3.1, 7.3.2, 7.6 ГОСТ 12.0.004-90 ССБТ - Организация обучения безопасности труда. П.п. 1.5, 2.1.2, 2.1.3, 2.1.4, 2.3.1 Порядка обучения по охране труда. Приложение к постановлению Минтруда и Минобразования России от 13.01.2003 г. № 1/29. П.п. 5.1, 5.3, 5.4, 5.9, 5.10 Методических рекомендаций по разработке государственных нормативных требований охраны труда. Приложение к Постановлению Минтруда РФ от 17.12.2002 г. № 80. П.п. 2.3.8 ГОСТ 12.3.002-75 ССБТ - Процессы производственные. Общие требования безопасности. Ст. 212, 219, 225 ТК РФ.
IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - С.Е.А. - руководитель МП «КШП» не обеспечил:
- безопасность работников при эксплуатации оборудования;
- обучение безопасным методам и приемам выполнения работ по охране труда, инструктаж по охране труда, стажировку на рабочем месте и проверку знаний требований охраны труда, безопасных приемов и методов выполнения работ;
- недопущение к работе лиц, не прошедших в установленном порядке обучение, инструктаж по охране труда, стажировку и проверку знаний требований охраны труда;
- организацию контроля за состоянием условий труда на рабочих местах;
- допустил к работе заместителей руководителя П.Т.Б. и С.Н.Г., не прошедших в установленном порядке обучение и проверку знаний требований охраны труда, чем нарушил:
- п.п. 4.2, 6.8.1 Межотраслевых правил по охране труда в общественном питании ПОТ РМ-011-200;
- п.п. 5.2, 7.1.1, 7.1.3, 7.1.2, 7.1.4, 7.2.1, 7.2.2, 7.2.4, 7.2.5ГОСТ 12.0.004-90 ССБТ;
- Р.3, п. 3.1.1, Р.3.2, п.п. 3.2.1-3.2.7 Руководства по эксплуатации мясорубки МИМ-500; п.п. 1.5, 2.1.2, 2.3.1 Порядка обучения по охране труда;
- п.5.4 Методических рекомендаций... Приложение к Постановлению Минтруда РФ № 80 от 17.12.2002 г.
- п.п. 2.8.3 ГОСТ 12.3.002-75 ССБТ «Процессы производственные. Общие требования безопасности»; ст. 22, 212, 219, 225 ТК РФ.
2 - П. Т.Б. - заместитель руководителя допустила:
- к эксплуатации неисправное оборудование электромясорубки МИМ-500;
- к самостоятельной работе повара Е.Е.В. без проведения вводного инструктажа, первичного инструктажа на рабочем месте, стажировки, проверки знаний и приобретенных навыков безопасности труда, без оформления допуска, проведения повторных инструктажей в установленные сроки, чем нарушила п.п. 7.1.4, 7.2.2, 7.2.4, 7.2.5, 7.3.1, 7.3.2, 7.6 ГОСТ 12.0.004-90 ССБТ;
- п.п. 6.1.13, 6.1.32, 6.1.34, 6.1.41, 6.16.5, 6.16.6Межотраслевых правил по охране труда в общественном питании ПОТ РМ 01-2000;
- п.п. 2.1.3, 2.1.4 Порядка обучения по охране труда...
- п.п. 5.1, 5.3, 5.9, 5.10 Методических рекомендаций. Приложение к Постановлению Минтруда РФ № 8 от 17.12.2002г.;
- п.п. 2.8.3 ГОСТ 12.3.002-75 ССБТ;
- Р.1 п. 1.5, Р.2 п. 2.2, Р.3 п.п. 3.1, 3.2 Инструкции по ТБ при эксплуатации мясорубки МИМ-500; памятку по обращению с мясорубкой; Руководство по эксплуатации мясорубки.
V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Разработать программы проведения вводного инструктажа и первичного инструктажа на рабочем месте;
2 - Обеспечить стажировку вновь принятых на работу в установленном порядке;
3 - Разработать и утвердить инструкции по ОТ для всех профессий и видов работ;
4 - Обеспечить техническое обслуживание торгово-технологического оборудования в соответствии с Руководством по эксплуатации и Межотраслевыми правилами по охране труда в общественном питании;
5 - Отстранить от работы заместителя руководителя П. Т.Б. до прохождения ею обучения и проверки знаний охраны труда.
Рисунок 8.40 - Дерево событий несчастного случая
Полезная информация:
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Повар;
2 - Стаж работы по профессии - 3 года 5 месяцев;
3 - Вводный инструктаж - не проводился;
4 - Инструктаж на рабочем месте - не проводился;
5 - Стажировка - не проводилась;
6 - Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай - не требуется;
7 - Проверка знаний по охране труда - не требуется;
8 - Алкогольное опьянение - освидетельствование не проводилось.
II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Работа по отладке механизма при не выключенном электроприводе мясорубки;
2 - Нахождение рук в опасной зоне работающей мясорубки;
3 - Самопроизвольное включение машины.
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования. Нарушение п.п. 4.2, 6.1.13, 6.1.32, 6.1.34, 6.1.41, 6.8.1, 6.16.5, 6.16.6 Межотраслевых правил по охране труда в общественном питании ПОТРМ-011-200;
2 - Нарушение Р.1 п. 1.5, Р.2 п. 2.2, Р.3 п.п. 3.1, 3.2 Инструкции по технике безопасности при эксплуатации мясорубки МИМ-500; памятки... Руководства по эксплуатации мясорубки МИМ-500; ст. 22, 212 ТК РФ;
3 - Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, не проведение обучения и проверки знаний по охране труда. Нарушение п.п. 5.2, 7.1.1, 7.1.3, 7.1.2, 7.1.4, 7.2.1, 7.2.2, 7.2.4, 7.2.5, 7.3.1, 7.3.2, 7.6 ГОСТ 12.0.004-90 ССБТ - Организация обучения безопасности труда. П.п. 1.5, 2.1.2, 2.1.3, 2.1.4, 2.3.1 Порядка обучения по охране труда. Приложение к постановлению Минтруда и Минобразования России от 13.01.2003 г. № 1/29. П.п. 5.1, 5.3, 5.4, 5.9, 5.10 Методических рекомендаций по разработке государственных нормативных требований охраны труда. Приложение к Постановлению Минтруда РФ от 17.12.2002 г. № 80. П.п. 2.3.8 ГОСТ 12.3.002-75 ССБТ - Процессы производственные. Общие требования безопасности. Ст. 212, 219, 225 ТК РФ.
IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - С.Е.А. - руководитель МП «КШП» не обеспечил:
- безопасность работников при эксплуатации оборудования;
- обучение безопасным методам и приемам выполнения работ по охране труда, инструктаж по охране труда, стажировку на рабочем месте и проверку знаний требований охраны труда, безопасных приемов и методов выполнения работ;
- недопущение к работе лиц, не прошедших в установленном порядке обучение, инструктаж по охране труда, стажировку и проверку знаний требований охраны труда;
- организацию контроля за состоянием условий труда на рабочих местах;
- допустил к работе заместителей руководителя П.Т.Б. и С.Н.Г., не прошедших в установленном порядке обучение и проверку знаний требований охраны труда, чем нарушил:
- п.п. 4.2, 6.8.1 Межотраслевых правил по охране труда в общественном питании ПОТ РМ-011-200;
- п.п. 5.2, 7.1.1, 7.1.3, 7.1.2, 7.1.4, 7.2.1, 7.2.2, 7.2.4, 7.2.5ГОСТ 12.0.004-90 ССБТ;
- Р.3, п. 3.1.1, Р.3.2, п.п. 3.2.1-3.2.7 Руководства по эксплуатации мясорубки МИМ-500; п.п. 1.5, 2.1.2, 2.3.1 Порядка обучения по охране труда;
- п.5.4 Методических рекомендаций... Приложение к Постановлению Минтруда РФ № 80 от 17.12.2002 г.
- п.п. 2.8.3 ГОСТ 12.3.002-75 ССБТ «Процессы производственные. Общие требования безопасности»; ст. 22, 212, 219, 225 ТК РФ.
2 - П. Т.Б. - заместитель руководителя допустила:
- к эксплуатации неисправное оборудование электромясорубки МИМ-500;
- к самостоятельной работе повара Е.Е.В. без проведения вводного инструктажа, первичного инструктажа на рабочем месте, стажировки, проверки знаний и приобретенных навыков безопасности труда, без оформления допуска, проведения повторных инструктажей в установленные сроки, чем нарушила п.п. 7.1.4, 7.2.2, 7.2.4, 7.2.5, 7.3.1, 7.3.2, 7.6 ГОСТ 12.0.004-90 ССБТ;
- п.п. 6.1.13, 6.1.32, 6.1.34, 6.1.41, 6.16.5, 6.16.6Межотраслевых правил по охране труда в общественном питании ПОТ РМ 01-2000;
- п.п. 2.1.3, 2.1.4 Порядка обучения по охране труда...
- п.п. 5.1, 5.3, 5.9, 5.10 Методических рекомендаций. Приложение к Постановлению Минтруда РФ № 8 от 17.12.2002г.;
- п.п. 2.8.3 ГОСТ 12.3.002-75 ССБТ;
- Р.1 п. 1.5, Р.2 п. 2.2, Р.3 п.п. 3.1, 3.2 Инструкции по ТБ при эксплуатации мясорубки МИМ-500; памятку по обращению с мясорубкой; Руководство по эксплуатации мясорубки.
V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Разработать программы проведения вводного инструктажа и первичного инструктажа на рабочем месте;
2 - Обеспечить стажировку вновь принятых на работу в установленном порядке;
3 - Разработать и утвердить инструкции по ОТ для всех профессий и видов работ;
4 - Обеспечить техническое обслуживание торгово-технологического оборудования в соответствии с Руководством по эксплуатации и Межотраслевыми правилами по охране труда в общественном питании;
5 - Отстранить от работы заместителя руководителя П. Т.Б. до прохождения ею обучения и проверки знаний охраны труда.
Рисунок 8.40 - Дерево событий несчастного случая
Полезная информация: