Охрана труда и БЖД

     Приводимые ниже рекомендации NIOSH оставляют широкое пространство для принятия решений при проведении медицинской оценки пригодности потенциального рабочего к носке респиратора, проводимой врачом, позволяя учитывать конкретные обстоятельства. А более точные и подробные указания можно будет дать тогда, когда увеличится объём знаний о том стрессе, который возникает при воздействии на рабочего выполняемой работы и носки респиратора (с учётом состояния здоровья). Некоторые из этих рекомендаций должны стать частью медицинского обследования рабочих, а другие могут использоваться, если их сочтут подходящими - с учётом конкретных обстоятельств.

     а. При принятии решения (пригоден ли рабочий к выполнению работы, требующей носки респиратора) врач должен учесть состояние здоровья рабочего, тип респиратора и условия его применения.

     Эта рекомендация соответствует требованиям OSHA, и оставляет принятие окончательного решения за наиболее квалифицированным специалистом. Много (полезной) информации может быть собрано другими сотрудниками. Важно отметить, что само по себе медицинское обследование - это только часть работы, проводимой для определения пригодности рабочего. Нужны совместные усилия руководителей нижнего звена, специалистов по промышленной гигиене и др. для правильного и точного определения условий работы и других обстоятельств, которые влияют на способность рабочего выполнять работу в респираторе.

     b. Рекомендуется проведение медицинского обследования и анализ перенесённых заболеваний.

     При анализе перенесённых заболеваний и проведении медобследования нужно уделить особое внимание сердечно-лёгочной системе и тем ситуациям, в которых рабочему приходилось использовать респиратор ранее. Изучение прошлого может выявить большинство тех проблем, которые могут возникнуть при дальнейшем исследовании.

     Медобследование проводится для подтверждения того мнения, которое сложится у врача после анализа перенесённых заболеваний и для выявления важных показателей состояния и особенностей организма (например - гипертония).

     с. Хотя результаты флюорографии и спирометрии в некоторых случаях могут быть медицинскими показателями способности рабочего работать в респираторе, но это не обязательно делать всегда.

     В большинстве случаев, когда условия выполнения работы требуют носки респиратора, обязательно требуется делать флюорографию и/или спирометрию. Если имеется такая информация, то её следует использовать для определения пригодности рабочего (см. рекомендацию h на стр. 148).

     Не рекомендуется при принятии решения основывать его исключительно на результатах флюорографии. В большинстве случаев, при проведении медицинского обследования и анализе перенесённых заболеваний, эти сведения слабо влияют на принятие решения. Да и при выполнении флюорографии организм подвергается воздействию излучения. Флюорография грудной клетки обычно не выявляет реальное состояние сердца и лёгких, и ограниченное число исследований показывают, что обнаруженное с помощью спирометрии слабое или среднее ухудшение состояния лёгких может помешать применению респираторов. Поэтому рекомендуется делать флюорографию и спирометрию только тогда, когда это необходимо. (см. приложение Е стр. 162, где приводится дальнейшее обсуждение влияния носки респиратора на лёгкие).

     d. В зависимости от обстоятельств, рекомендуется проводит медицинские обследования с разной периодичностью, но не реже чем раз в 5 лет.

     Следует выполнять требования федеральных и других нормативно - регулирующих документов о проведении периодического медицинского обследования пригодности к работе в респираторе. В таблице 6 показана рекомендуемая периодичность,  учитывающая условия работы и возраст. Эти рекомендации схожи с рекомендациями ANSI, которые советуют проводить медобследование ежегодно при возрасте рабочего более 45 лет [22]. Причина рекомендации (чаще проводить обследование у пожилых рабочих) в том, что они чаще болеют обычными заболеваниями. Также рекомендуется чаще проводить медобследование  у тех, кто выполняет напряжённую работу, используя ДА. Эти рекомендации (в этом руководстве) основаны на клинической оценке (состояния рабочего) и, как и остальные рекомендации, должны учитывать состояние здоровья.

     е. За использующим респиратор рабочим во время испытательного периода должно вестись наблюдение - для выявления возможных психологических проблем, связанных с ноской респиратора.

     Носка респиратора влияет не только на физическое, но и на психологическое состояние рабочего. Она может вызвать сильное беспокойство и клаустрофобию. Наблюдение можно проводить и во время тренировок, когда рабочий выполняет разные упражнения в одетом респираторе.

     В действующих стандартах указано, что рабочим следует предоставить возможность поносить респиратор "В незагрязнённой атмосфере достаточно долго - для привыкания …" [23]. Этот первоначальный период следует использовать и для того, чтобы определить - способен ли рабочий использовать респиратор, и насколько хорошо он выдерживает его носку [24]. Этот начальный испытательный период не следует объединять с проверкой ИС респиратора, и он не должен подрывать эффективность проверки ИС (жизненно важного показателя качества выбранного респиратора).

	Возраст рабочего
	<35 лет	35-45 лет	>45 лет
В большинстве случаев требуется применение респираторов	Каждые 5 лет	Каждые 2 года	Через 1-2 года
Тяжёлые условия работы при использовании дыхательного аппарата	Каждые 3 года	Каждые 1.5 года	Каждый год

* - При изменении состояния здоровья нужно проводить медобследование.

f. Проводящий медобследование врач должен осознавать, что при выполнении тяжёлой работы при носке респиратора наибольшая нагрузка ложится на лёгочно-сердечную систему, и что тяжёлые респираторы (ДА) увеличивают эту нагрузку. Соответственно врач может захотеть получить результаты электрокардиограммы, сделанной под нагрузкой при носке тяжёлого респиратора, при наличии факторов, увеличивающих риск (для сердечно-сосудистой системы), или в наиболее неблагоприятных и тяжёлых ожидаемых условиях работы.

    Вес некоторых респираторов достигает 17 кг, и их носка может увеличить нагрузку на рабочего на 20%. Хотя снижение интенсивности выполняемой работы может снизить нагрузку, это не всегда возможно [25].  Врачу не следует забывать и о других обстоятельствах, увеличивающих нагрузку (например - тяжёлая защитная одежда и повышенная температура воздуха, увеличивающие нагрузку на сердце). Крайним случаем является работа пожарных, использующих ДА при тушении зданий, когда их жизни угрожает опасность. В таких случаях становится важным выявление скрытых сердечных заболеваний, которые могут стать явными при таких тяжёлых обстоятельствах. Некоторые авторы советуют проводить проверку в тяжёлых условиях (Stress testing - электрокардиограмма, снятая под нагрузкой) [26], или, по крайней мере, учитывать их при оценке пригодности рабочего [22].
    Kilbom в [26] рекомендует проводить (Stress testing) пожарников, использующих ДА (которые моложе 40 лет) каждые 5 лет, и каждые 2 года для тех, кому 40-50 лет. Он также не рекомендует работать пожарниками (которым требуется использовать ДА) тем, кому за 50.
    Не рекомендуется проводить (stress test) для выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы у всех рабочих [27,28]. При использовании рентгенографии кровеносных сосудов чувствительность (этого метода) составляет 78%, а точность - 69% [27,29]. Согласно результатам исследований, которые проводились последние 6 лет, проведение кардиограммы под нагрузкой предсказывало возможность сердечных приступов у 27% рабочих, в то время как распространённость (этого заболевания) - 3 1/2% [30,31]. Хотя при проведении медобследования кардиограммы под нагрузкой имеет ограниченную ценность, он может быть полезен для выявления тех, кому не следует поручать выполнение тяжёлой работы.
    Сейчас трудно дать определённые, конкретные рекомендации относительно применения кардиограммы под нагрузкой. Дальнейшие исследования покажут, насколько это полезный способ выявления пригодности рабочих к носке респиратора.

g. Важно, что "Те ограничения, которые накладываются выполняемой работой, относятся и к применению респиратора"
    Во многих случаях, если рабочий может выполнять саму работу без повышенного риска для своего здоровья, то в большинстве случаев при использовании респиратора во время выполнения этой же работы риск для здоровья не возрастёт.

h. Из-за того, что существуют разнообразные типы респираторов, условий работы, и имеются большие различия в состоянии здоровья рабочих, многие работодатели могут захотеть обозначить категории (рабочих) по их степени пригодности к носке респираторов, чтобы с помощью этого не допустить некоторых рабочих к выполнению тяжёлой работы, требующей носки респираторов.
    В зависимости от обстоятельств, можно выделить несколько возможных категорий рабочих. Возможный вариант: использование респираторов без ограничений, работа без использования респираторов и ограниченное использование респираторов, включая "только для эвакуации". При этом последняя категория исключает применение тяжёлых респираторов и выполнение тяжёлой работы. Перед определением тех условий, которые будут использоваться для классификации рабочих по категориям, врач должен осознать, что эти категории (сейчас) не являются "обоснованными", и приводятся только для обсуждения. При использовании этих условий врачу нужно будет учитывать индивидуальные особенности рабочих, результаты более новых исследований и практический опыт. При определении условий применения респираторов врач может захотеть рассмотреть перечисленные ниже условия применения респираторов:

- История перенесённых заболеваний - был ли у рабочего спонтанный пневмоторакс.
- Психологические проблемы - боязнь замкнутого пространства, повышенное беспокойство.
- Использует ли рабочий контактные линзы (имеет значение для некоторых респираторов).
- Имеются ли серьёзные (или средней тяжести) заболевания органов дыхания.
- Стенокардия, сильная аритмия, недавно перенесённый инфаркт миокарда.
- Симптоматическая или неконтролируемая артериальная гипертония.
- Возраст.

    Хотя вероятность появления заболевания лёгких - пневмотракса - крайне низкая, но из-за отсутствия точных доказательств обратного будет благоразумно запретить выполнение работы, требующей носки респиратора тем, кто перенёс спонтанный пневмотракс.
    ITS (Intermountain Thoracic Society) определяет умеренное заболевание лёгких как отношение Объёма форсированного выдоха (forced expiratory volume) за 1 секунду (FEV1) к жизненной ёмкости легких (forced vital capacity) - то есть FEV1/FVC - от 0.45 до 0.6, или FVC от 51% до 65% от ожидаемого значения. Аналогичные - произвольные - границы можно установить и для возраста, и для гипервентиляции. Наверное, было бы разумнее не рассматривать эти показатели риска для здоровья по отдельности, а сделать общую оценку пригодности к носке респиратора в существующих условиях. Для этого требуется мнение врача-специалиста, и медицинский опыт. В тех случаях, когда рабочий может самостоятельно выбирать скорость работы, и у него имеется достаточно времени для отдыха, с выполнением работы (требующей носки респиратора) могут справиться даже те, у кого ослабленное здоровье.

    При определении тех факторов, которые влияют на пригодность рабочего к носке респиратора во время работы, нужен индивидуальный подход. Хотя многие из рекомендаций основаны лишь на ограниченном опыте, они дают полезную "стартовую позицию" для проведения медицинского обследования (при определении пригодности к носке респиратора). Чтобы подтвердить обоснованность этих рекомендаций, требуются дополнительные исследования. Особенно важными могут стать исследования в обычных каждодневных производственных условиях, и лабораторные исследования людей с ухудшенным психологическим состоянием.

---

Полезная информация: