Медицинские аспекты применения респираторов
Давая рекомендации относительно признаков, используемых для оценки пригодности рабочего к выполнению работы, требующей носки респираторов, следует использовать строгие правила принятия решений, используя сведения о чувствительности, ожидаемом значении и т.д. (результатов медобследования). К сожалению, в этой области знаний есть много "белых пятен. Проблема усложняется из-за того, что существуют разнообразные респираторы, которые используются в очень разных условиях рабочими, которые по-разному реагируют на их носку - и физиологически, и психологически. Поэтому написанное ранее в подпараграфе 10 следует расценивать не как рекомендации, а скорее как (полезную) информацию и предложения. Приведённая ниже информация предназначена для помощи врачу при определении признаков годности к выполнению работы, требующей носки респиратора.
Влияние носки респиратора на состояние здоровья.
Ниже приводится краткое описание того, какое влияние на здоровье оказывает носка респиратора. Тем, кого интересует более подробная информация, можно посоветовать прочитать более подробные обзоры, которые были недавно сделаны [36,37].
Органы дыхания:
В целом, увеличение сопротивления при вдохе и выдохе, и увеличение "мёртвого пространства" при носке респиратора приводит к увеличению объёма вдыхаемого воздуха, и уменьшению частоты дыхания и вентиляции (включая небольшое снижение альвеолярной вентиляции). Эти изменения обычно оказываются небольшими и у здоровых людей, и у (согласно результатам небольшого числа исследований) людей с нарушениями работы органов дыхания [38-42]. Это обобщение применимо к большинству респираторов, соответствующих требованиям стандартов, если у них (особенно у противоаэрозольных респираторов) низкое сопротивление.[1,43,44]. Хотя результаты большинства исследований показывают, что при выполнении упражнений с умеренной и слабой нагрузкой психологическое влияние носки респиратора минимально, (повышенное) сопротивление дыханию приводит к снижению выносливости и уменьшает максимальную производительность работы [45-49]. "Мёртвое пространство" респиратора (соответствующее тому количеству выдохнутого воздуха, который приходится вдыхать снова - прежде чем в лёгкие поступит свежий воздух) стремится увеличить вентиляцию. По крайней мере в одном исследовании показано значительное увеличение вентиляции при носке полнолицевой маски - то есть такого респиратора, у которого "мёртвое пространство" максимально [50]. Но "чистый" эффект от повышенного сопротивления дыханию и от "мёртвого пространства" обычно выражается в небольшом снижении вентиляции [39,45,46-48,51].
Опубликованы результаты [52], показывающие потенциальную возможность снижения производительности сердца (cardiac output) у респираторов, которые работают под постоянным избыточным давлением. Но результаты нескольких недавно проведённых исследований говорят о том, что на практике это не даёт оснований для беспокойства - по крайней мере для здоровых рабочих [53-55].
Теоретически, увеличение колебаний давления в трахеях может повысить риск для здоровья у тех, кто перенёс спонтанный пневмоторакс. В этой области знаний мало информации. Если рабочий использует респиратор без принудительной подачи воздуха с большим сопротивлением при выполнении очень тяжёлого упражнения, максимальное мгновенное разрежение в области рта составляет примерно 1500-1700 Па [53]. А при выдохе максимальное мгновенное давление в области рта составляет примерно 1500-1700 Па - у респиратора с принудительной подачей воздуха под давлением, при выполнении очень тяжёлого упражнения [53].
Для сравнения - максимальное положительное давление при сильном кашле может достигать 20 000 Па [56]. Нормальное максимальное плевральное разрежение при полном вдохе составляет 4000 Па [57], а обычные люди могут создать разрежение от -8000 до -16000 Па [56]. Таким образом, при выполнении тяжёлого упражнения в респираторе, не происходит изменения плеврального давления, и риск баротравмы должен быть меньше, чем при кашле.
У больных астмой может произойти обострение приступа астмы, или может начаться приступ болезни из-за различных причин - выполнения упражнения, холодного воздуха, стресса, и всего, что может быть связано с ноской респиратора. У большинства тех больные астмой, которые могут контролировать своё состояние, не должны возникнуть проблемы при носке респиратора, но в некоторых случаях может потребоваться проведение испытаний в производственных условиях и заключение врача-специалиста.
Сердечно-сосудистая система:
Увеличение работы, вызванное сопротивлением респиратора, невелико, и в некоторых исследованиях не было обнаружено [38,39]. Обычный респиратор может удвоить работу, выполняемую при дыхании - с 3% до 6% потребления кислорода. Это, вероятно, не имеет клинического значения [38]. С этим согласуются результаты некоторых исследований, которые показывают, что при выполнении одной и той же работы и в респираторе, и без него, частота сердечных сокращений не изменяется [39,54,58-60].
Напротив, при использовании тяжёлых ДА нужно учитывать увеличение нагрузки на сердце. Масса автономных ДА, особенно тех, где используются баллоны со сжатым воздухом, может доходить до 17 кг. Показано, что тяжёлые респираторы уменьшают (допустимую) внешнюю нагрузку на 20% и аналогично повышают частоту сердечных сокращений при заданной тяжести выполняемой работы (меньшей, чем максимальная) [46]. Кроме того, нужно учитывать, что многим рабочим, использующим ДА, приходится носить 5-12 кг защитной одежды.
Raven и др. в [40,58] обнаружил значительное увеличение систолического и/или диастолического артериального давления крови во время выполнения упражнений в респираторах (хотя возрастание было небольшим), то есть ? 10 мм Hg систолического и 0-2 мм Hg диастолического). Arborelius и др. в [54] не обнаружили заметного изменения (давления) у людей, выполнявших упражнения в респираторах.
Температура тела:
Проблемы с регулированием температуры тела в основном возникают при использовании ДА с закрытым контуром, в которых получение кислорода происходит во время экзотермической химической реакции. Температура вдыхаемого воздуха в этих ДА может достигать 49 0С. Это не даёт человеку использовать свой второстепенный способ охлаждения, и создаёт дискомфорт. Очевидно, что эта проблема может усилиться при выполнении тяжёлой работы, и когда условия окружающей среды и/или защитная одежда уменьшают возможность теплоотдачи. А увеличение частоты сердечных сокращений из-за повышенной температуры создаёт дополнительную нагрузку на сердце.
С точки зрения теплового стресса ДА с закрытым контуром любой конструкции потенциально опасны, поскольку у них происходит вдыхание тёплого выдохнутого воздуха после экзотермического удаления углекислого газа или добавления кислорода. У респираторов с большим "мёртвым пространством" также могут возникнуть эти проблемы - из-за повторного вдыхания тёплого выдохнутого воздуха.
Ухудшение обзора, слуха, возможности разговаривать:
Респираторы могут сузить поле зрения, ухудшить громкость и разборчивость речи, ухудшить слух. Это не только снижает производительность труда, но и ухудшают безопасность выполнения работы. Эти факторы также вносят свой вклад в общую нагрузку на рабочего [61].
Психологическое состояние:
Эта важная тема рассматривалась в недавних обзорах Morgan [61,62]. Несомненно, что при носке респиратора почти каждый чувствует дискомфорт. Но сильная изменчивость и субъективный характер психологических и физиологических последствий носки респираторов затрудняют изучение и выработку каких-то определённых и конкретных рекомендаций. Проверка ИС респиратора выполняет важную дополнительную функцию, позволяя проверить - может ли рабочий выдержать носку респиратора психологически. Как показывает практика, большинство рабочих способно работать в респираторе, а накопленный опыт помогает им привыкнуть к его носке [62]. Но некоторые рабочие не могут пользоваться респиратором из-за психологических причин.
Местное раздражение:
Иногда носка респиратора вызывает аллергию кожи, а закрывание кожи может вызвать раздражение или обострение/усиление существовавших до этого проблем, как например псевдофолликулёз. Из-за давления маски может возникнуть неприятное ощущение, особенно когда маска не соответствует лицу по форме и/или размеру.
Помимо описанного выше негативного воздействия респиратора на здоровье рабочего, у отдельных групп людей могут возникнуть дополнительные проблемы:
Отверстие в слуховой мембране (барабанной перепонке):
Хотя проникание нефильтрованного воздуха через отверстие в слуховой мембране возможно, но исследования показали, что расход воздуха будет очень маленький, и это редко будет иметь клиническое значение - если вообще будет иметь значение [63,64]. При работе с очень токсичными или неизвестными вредными веществами использование респиратора с избыточным давлением под маской обеспечит требуемый уровень защиты [63].
Контактные линзы:
Обычно не рекомендуют использовать контактные линзы при носке респиратора - хотя имеется очень мало свидетельств, подтверждающих такое мнение [65]. Ниже приводится несколько возможных причин, на которых основана эта рекомендация:
- Раздражение или истирание роговой оболочки глаз. Это может произойти при воздействии на глаза загрязнённого воздуха и в первую очередь относится к четвертьмаскам и полумаскам, и происходит в первую очередь тогда, когда воздух загрязнён частицами. Но и при использовании полнолицевой маски может произойти попадание аэрозоля в глаза при проникании нефильтрованного воздуха через зазоры между маской и лицом или при снимании маски по какой-то причине в загрязнённом месте.
Хотя раздражение или истирание роговой оболочки глаз может произойти и при отсутствии контактных линз, известно, что их носка заметно увеличивает риск.
- При неправильной установке или "падении" контактных линз рабочий может захотеть снять респиратор (закрывающий глаза). Это может привести к воздействию и на органы дыхания, и на глаза - что описано выше.
- При непрерывной подаче (большого количества) воздуха в шланговых респираторах и ДА при носке контактных линз может возникнуть раздражение.
Полезная информация: