Несчастный случай с механиком К. произошел при попытке «на ходу» устранить неполадки в технологическом процессе
Травмоопасная ситуация № 85/245-05
произошла 11 октября 2005 г. в 12 ч. 15 мин. в организации ОАО
«Бийская табачная фабрика», которая привела К.С.Н.
1963 г.р. к несчастному случаю с тяжелым исходом.Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
Несчастный случай с К. С.Н. произошел на участке восстановления табака. Пострадавший производил очистку натяжного барабана ленточного скребкового конвейера установки-увлажнителя (нестандартного оборудования). Установка изготовлена в 1996 г. Ленточный конвейер не имеет ограждений натяжного направляющего барабанов, отсутствует выключающее устройство для остановки конвейера в аварийных ситуациях.
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Ванна увлажнения табачной жилки, ленточный конвейер установки увлажнения 1996 года выпуска.
Обстоятельства несчастного случая:
I сентября 2005 г. в связи с производственной необходимостью и распоряжением начальника производства К.Е.В. от 31.08.05 г. был переведен машинист-регулировщик сигаретного участка К. С. Н. в цех восстановленного табака слесарем по ремонту технологического оборудования. При его допуске к работе в цехе восстановленного табака К.С.Н. мастером Б. В. И. был проведен инструктаж по технике безопасности. В функциональные обязанности К. С. Н. входит ремонт технологического оборудования. В течении 1 декады октября 2005 г. К.С.Н., как следует из объяснений мастера Б.В.И., неоднократно вручную предпринимал попытки по очистке натяжного барабана ленточного конвейера от табачной пыли и грязи, которые пресекал мастер Б. В.И. Данная работа производится увлажняльщиком два раза в смену, перед обедом и в конце рабочей смены при полностью остановленном оборудовании.
Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
Закрытый перелом правой плечевой кости в средней части со смещением, открытый перелом правой локтевой кости, закрытый двойной перелом лучевой кости со смещением.
Рисунок 8.42 - Дерево событий несчастного случая
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Механик-регулировщик;
2 - Стаж работы по профессии - 8 лет 7 месяцев;
3 - Вводный инструктаж - проводился 01.07.96 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (повторный) - проводился 03.10.05 г.;
5 - Стажировка - не проводилась;
6 - Обучение по охране труда по профессии - не проводилось;
7 - Проверка знаний по охране труда - не проводилась;
8 - Алкогольное опьянение - нет.
II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Неисправность оборудования;
2 - Попадание руки в опасную зону оборудования;
3 - Конструктивные недостатки оборудования (отсутствие кнопки аварийной остановки).
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Эксплуатация неисправного оборудования, нарушены п.п. 3.1, 3.8 ГОСТ 12.2.022-80 «Конвейеры»;
2 - Нарушение правил безопасности, очистка барабана без его остановки. Нарушен п. 3.8 инструкции по охране труда.
IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - Б.В.И. - мастер участка, допустивший эксплуатацию конвейера без защитных ограждений и тросика аварийного отключения, чем нарушены п.п. 3.1, 3.8 ГОСТ 12.2.002-80;
2 - К. С. Н. - машинист-регулировщик, производивший очистку барабана конвейера без его остановки, нарушен п. 3.8 инструкции по охране труда для машиниста-регулировщика. Степень вины пострадавшего - 10%.
V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Оборудовать ленточный конвейер защитным ограждением и тросиком аварийного отключения;
2 - Провести внеплановый инструктаж.
Полезная информация:
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Механик-регулировщик;
2 - Стаж работы по профессии - 8 лет 7 месяцев;
3 - Вводный инструктаж - проводился 01.07.96 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (повторный) - проводился 03.10.05 г.;
5 - Стажировка - не проводилась;
6 - Обучение по охране труда по профессии - не проводилось;
7 - Проверка знаний по охране труда - не проводилась;
8 - Алкогольное опьянение - нет.
II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Неисправность оборудования;
2 - Попадание руки в опасную зону оборудования;
3 - Конструктивные недостатки оборудования (отсутствие кнопки аварийной остановки).
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Эксплуатация неисправного оборудования, нарушены п.п. 3.1, 3.8 ГОСТ 12.2.022-80 «Конвейеры»;
2 - Нарушение правил безопасности, очистка барабана без его остановки. Нарушен п. 3.8 инструкции по охране труда.
IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - Б.В.И. - мастер участка, допустивший эксплуатацию конвейера без защитных ограждений и тросика аварийного отключения, чем нарушены п.п. 3.1, 3.8 ГОСТ 12.2.002-80;
2 - К. С. Н. - машинист-регулировщик, производивший очистку барабана конвейера без его остановки, нарушен п. 3.8 инструкции по охране труда для машиниста-регулировщика. Степень вины пострадавшего - 10%.
V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Оборудовать ленточный конвейер защитным ограждением и тросиком аварийного отключения;
2 - Провести внеплановый инструктаж.
Полезная информация: