Медицинский вопросник OSHA для тех, кто использует респираторы. Часть А. Раздел 1
Каждый сотрудник, который будет использовать респиратор, должен сообщить следующие сведения (пожалуйста, заполните):
1. Дата заполнения ___________________________________
2. Ваши ФИО _______________________________________
3. Возраст __________________________________________
4. Пол (подчеркните) Мужчина / Женщина
5. Рост _____________________________________________
6. Вес ______________________________________________
7. Специальность ____________________________________
8. Номер телефона (включая код области, города) по которому врач, проверяющий этот вопросник, сможет связаться с Вами ___________________
9. В какое время лучше всего Вам звонить ______________
10. Сказал ли Вам работодатель, чтобы Вы связались с тем врачом, который будет проверять этот вопросник (подчеркните): Да / Нет
11. Какой тип респираторов Вы будете использовать (если разные - укажите все):
11.а. __________ Фильтрующие полумаски (классы N,R или Р) (маркировка США, отличаются разной устойчивостью при воздействии аэрозоля масла, Р - "маслостойкие", R - "маслостойкие" в течение 1 смены, N - только для твёрдой пыли).
11.b. ___________ Другие типы (например - эластомерные маски со сменными фильтрами, с принудительной подачей воздуха, дыхательные аппараты).
12. Использовали ли Вы респиратор раньше (подчеркните): Да / Нет
Если использовали, опишите - какие: ______________________
____________________________________________________________________
Полезная информация: