Медицинский вопросник OSHA для тех, кто использует респираторы. Часть В
Любые из вопросов Части В могут быть добавлены к вопроснику, если это сочтёт необходимым тот врач, который будет изучать заполненный вопросник.
1. На Вашей нынешней работе Вам приходится работать на большой (>1.5 км / 3000футов) высоте, или в таком месте, где может быть пониженная концентрация кислорода? Да / Нет
Если "Да", то бывает ли у Вас во время работы в этих условиях чувство головокружения, одышка, стук в груди (pounding in your chest) или другие симптомы? Да / Нет
2. Подвергались ли вы когда-нибудь, на работе или дома, воздействию вредных растворителей или других вредных химических веществ, воздействующих на органы дыхания - газов, пыли, дыма, или они воздействовали на кожу? Да / Нет
Если "Да" - назовите эти вредные вещества, если Вы знаете их ____________________________
___________________________________________________________________________________
3. На прежних местах работы вы сталкивались с перечисленными ниже материалами, или выполняли указанные виды работы:
3.а. Асбест? Да / Нет
3.b. Кварц (например - пескоструйная обработка)? Да / Нет
3.c. Вольфрам/кобальт (например - шлифовка или сварка этих материалов)? Да / Нет
3.d. Бериллий? Да / Нет
3.e. Алюминий? Да / Нет
3.f. Уголь (например - в шахте)? Да / Нет
3.g. Железо? Да / Нет
3.h. Олово? Да / Нет
3.i. Работа в запылённой остановке? Да / Нет
3.j. Любые другие опасные воздействия? Да / Нет
Если "Да", то опишите их ___________________________________________
__________________________________________________________________
4. Если помимо основной работы Вы занимаетесь предпринимательской деятельностью или работаете по совместительству на другой работе - укажите другую работу____________________
5. Перечислите те места работы, где Вы работали ранее ____________________________________
____________________________________________________________________________________
6. Перечислите, чем Вы увлекаетесь сейчас и увлекались ранее _____________________________
7. Проходили ли Вы военную службу? Да / Нет
8. Работали ли Вы в (HAZMAT team) бригадах, работающих с высокоопасными вешествами? Да/ Нет
9. Принимаете ли Вы какие-нибудь лекарства, которые не связаны с состоянием органов дыхания, лёгких, сердечно-сосудистой системы, повышенного давления, припадками (о которых Вы уже упоминали ранее в этом вопроснике) - по другим причинам (в том числе лекарства, принимаемые без рецепта)? Да / Нет
Если "Да" - назовите лекарства, если Вы знаете их название ________________________________
10. Какие респираторы Вы будете использовать:
10.a. Респираторы с высокоэффективными противоаэрозольными фильтрами? Да / Нет
10.b. Респираторы со сменными противогазными фильтрами, устанавливаемыми на маску? Да / Нет
10.c. Респираторы со сменным противогазными фильтром? Да / Нет
11. Как часто предполагается использование респиратора (если подходит сразу несколько ответов - подчеркните все):
11.a. Только для эвакуации? Да / Нет
11.b. При возникновении чрезвычайной ситуации? Да / Нет
11.c. Менее 5 часов в неделю? Да / Нет
11.d. Менее 2-х часов в день? Да / Нет
11.е. От 2 до 4 часа в день? Да / Нет
11.f. Более чем 4 часа в день? Да / Нет
12. Насколько тяжёлая работа выполняется во время носки респиратора:
12.а. Лёгкая (менее 200 ккал/час): Да / Нет
Примеры лёгкой работы: выполнение записей сидя, набор текста, выполнение нетяжёлой сборочной работы, работа стоя за сверлильным станком, управление работой оборудования.
Если "Да", то как долго в течение смены будет продолжаться выполнение этой работы _ час. _мин.
12.b. Умеренная (от 200 до 350 ккал/час): Да / Нет
Примеры работ умеренной тяжести: забивание гвоздей или опиливание сидя, управление автобусом или грузовика в городе, выполнение сверлильной или сборочной работы стоя, переноска не тяжёлых (до 16 кг/35 фунтов) предметов по горизонтальной поверхности, ходьба со скоростью до 3.7 км/ч (2 мили в час) по горизонтальной поверхности, или со скоростью 5,5 км/ч (3 мили в час) вниз по поверхности с наклоном 5 градусов, толкание тачки 45 кг (100 фунтов) по горизонтальной поверхности, поднимание по ступенькам с грузом 23 кг (50 фунтов).
Если "Да", то как долго в течение смены будет продолжаться выполнение этой работы _ час. _мин.
12.с. Тяжёлая (свыше 350 ккал/час): Да / Нет
Пример тяжёлой работы: подъём тяжёлых грузов (около 23 кг) с пола на плечи или до пояса, работа на погрузочной платформе, работа лопатой, выполнение кирпичной кладки, ходьба по наклонной поверхности (8 градусов) вверх со скоростью 3.7 км/ч (2 мили в час), подъём по лестнице с тяжёлым грузом (около 23 кг).
13. Придётся ли Вам носить защитную одежду и/или другие СИЗ при носке респиратора? Да / Нет
Если да, опишите эту защитную одежду и СИЗ: ___________________________________________
14. Придётся ли Вам работать в горячей обстановке (более 25 град. С / 77 Фаренгейтера)? Да / Нет
15. Придётся ли Вам работать в условиях сильной влажности? Да / Нет
16. Опишите работу, которую Вы будете выполнять при использовании респиратора: __________
____________________________________________________________________________________
17. Опишите любые особые или опасные условия, с которыми Вы можете встретиться при выполнении работы в респираторе (например - ограниченное пространство, опасные для жизни газы): _______________________________________________________________________________
18. Сообщите любые известные Вам сведения о тех вредных веществах, для защиты от которых будет использоваться респиратор:
Название первого вредного вещества: _______________________________________________
Ожидаемая максимальная концентрация: ____________________________________________
Ожидаемая продолжительность воздействия за смену: _________________________________
Название второго вредного вещества: _______________________________________________
Ожидаемая максимальная концентрация: ____________________________________________
Ожидаемая продолжительность воздействия за смену: _________________________________
Название третьего вредного вещества: ______________________________________________
Ожидаемая максимальная концентрация: ____________________________________________
Ожидаемая продолжительность воздействия за смену: _________________________________
Название любых других токсичных веществ, которые могут воздействовать на Вас во время носки респиратора: _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
19. Опишите любые другие особые обязанности, которые Вы выполняете во время носки респиратора, и которые могут повлиять на безопасность и благосостояние других людей (например - спасение, безопасность): _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
Полезная информация: